Обслуживание пациентов по омс и дмс


Обслуживание пациентов по омс и дмс

Добровольное медицинское страхование – вопросы и ответы


Добровольное медицинское страхование предоставляет возможность получения медицинской помощи в коммерческих, ведомственных и др. лечебных учреждениях в дополнение к системе ОМС. Согласно Закону о медицинском страховании граждан: ДМС — это форма социальной защиты интересов Застрахованного в охране здоровья, гарантирующая при возникновении страхового случая получения медицинской помощи в соответствии с программой медицинского страхования в медицинских учреждениях, определенных Договором ДМС.

Полис ДМС обеспечивает право получения высококачественного медицинского обслуживание по выбранной программе в лечебных учреждениях, предусмотренных программой страхования в течение оговоренного срока.

Что такое страховая премия? Страховая премия — это стоимость полиса (договора страхования) или страховой взнос. Величина страховой премии и срок ее внесения указывается в договоре страхования и (или) в полисе. В случае несвоевременной уплаты страховой премии страховка теряет свою силу.

По договорам добровольного медицинского страхования физических лиц страховая премия чаще всего оплачивается единовременно, только в страховой компании РЕСО предусмотрена рассрочка на два платежа. Для юридических лиц страховые компании могут предложить ежеквартальные платежи.

От чего зависит стоимость полиса ДМС?

Стоимость полиса ДМС зависит: наполнения программы и объема медицинских услуг, уровня лечебных учреждений.

Если полис приобретается физическим лицом, то стоимость зависит от возраста и состояния здоровья, исходя из данных медицинской анкеты.

Если договор ДМС заключается для организации, то стоимость будет зависеть от количества принимаемых на страхование. Что такое страховая сумма? Страховая сумма ДМС — лимит выплат по рискам для каждого Застрахованного за весь срок страхования, это сумма, в пределах которой страховая компания оплачивает расходы владельца полиса на медицинские услуги, предусмотренные страховой программой. Что входит в программу добровольного медицинского страхования?

формируется с учетом пожеланий и финансовых возможностей клиента. Базовая программа – амбулаторно – поликлиническое обслуживание. Дополнительно можно включить: помощь на дому (вызов врача), стоматологию, услуги скорой помощи, госпитализацию (стационарное обслуживание).

Госпитализация может быть экстренная и плановая. Страховые компании плановую госпитализация предоставляют для юридических лиц.

На какой срок можно заключить договор страхования?

Договор ДМС заключается сроком на 1 год. Для юридических лиц возможно краткосрочное страхование. Что считается страховым случаем в ДМС?

Страховым случаем по договору является обращение Застрахованного в течение срока действия Договора в медицинское учреждение из числа предусмотренных Договором или согласованных со Страховщиком, для получения различных видов платной медицинской помощи, включенных в Программу добровольного медицинского, по поводу ухудшения состояния здоровья и/или состояния, а также обстоятельств, требующих оказания медицинской помощи и повлекшее возникновение расходов на оплату медицинской помощи, оказанной Застрахованному, а также обязанность Страховщика произвести страховую выплату.

В чем разница между ДМС и платным обслуживанием в лечебных учреждениях?

Благодаря полису ДМС у пациента появляется возможность получить определенный комплекс услуг в соответствии со страховой суммой.

Многие задаются вопросом: если оплату можно произвести непосредственно в лечебном учреждении, каков смысл ДМС? Об этом поподробнее. Особенностью программы ДМС является ее индивидуальность и соответствие запросам клиента.

В стандартном варианте предусмотрено оказание амбулаторных услуг в поликлинике. должна ознакомить своих клиентов со списком доступных медучреждений и дать возможность в соответствии с собственными предпочтениями. Программа ДМС может быть расширена за счет сопутствующих услуг (оказание стоматологической помощи, вызов доктора на дом и т.д.).

Несмотря на наличие собственных комплексных программ, поликлиники оказывают заявленные услуги по более высокой цене. Благодаря полису ДМС затраты на медобслуживание в рамках конкретной программы существенно снижаются.

При возникновении спорных ситуаций пациент заручается поддержкой страховщика.

  1. При получении полиса ДМС вы избавляете себя от финансовых трат на медобслуживание на последующие 12 месяцев. Инициативная страховая компания предусмотрительно компенсирует затраты на услуги, цена которых зачастую гораздо выше стоимости полиса.
  2. Непредвиденная травма или тяжелая болезнь не нанесут удара по кошельку: полисом предусмотрено безотлагательное оказание помощи.
  3. Несмотря на непрекращающийся рост цен на медицинские услуги, вы получаете полный комплекс услуг, предусмотренных страховщиком. Оплата полиса ДМС избавляет вас от необходимости отслеживать динамику изменения цен.
  4. Обратившись к нерадивым медикам, вы рискуете получить направление на анализы по завышенной цене. Из-за целых пакетов ненужных обследований и процедур пациентам приходится жертвовать свободным временем и финансами. С полисом ДМС данных проблем удастся избежать. Благодаря курирующему врачу целесообразность назначения тех или иных манипуляций будет проверена.

Оформление полиса ДМС избавит вас от переживаний, лишних затрат и сэкономит время. Благодаря ему вы получите гарантию своего здоровья.

Читайте далее:

Научим, как пользоваться ДМС и получить дорогое обслуживание бесплатно

Полис представляет собой либо бумажный бланк, либо пластиковую карту. Также он может существовать в электронном виде.Чтобы начать пользоваться ДМС, нужны распечатка полиса и документ, удостоверяющий личность.Содержание статьи:Полисы ДМС выдаются на , которые подразумевают:

  • Расширенное обслуживание.
  • Базовое покрытие.
  • Программы люкс.

Как правило, в базовую страховку включается:

  1. обследования и анализы;
  2. базовая стоматология, включая уход и отбеливание. Имплантация в базовое покрытие, как правило, не входит.
  3. скорая медицинская помощь;
  4. возможность консультации у высококлассных специалистов;
  5. вызов врача на дом;
  6. госпитализация;

Базовое покрытие ДМС подразумевает под собой наступление непредвиденных страховых случаев.Интересно, что беременность не является страховым случаем по типовым полисам.

Но есть отдельный .А .Поддержание хронически больных людей, которым на постоянной основе нужно дорогостоящее лечение, не подразумевается.

требует отдельного обсуждения.К договору чаще всего прикладывается список медицинских центров и клиник, в которых застрахованное лицо может получать медпомощь.В некоторых случаях прикрепление осуществляется к определенной клинике, в других — к сети мед учреждений. Кроме того, многие страховые компании обеспечивают работу круглосуточной бесплатной телефонной линии.В последнем случае для того, чтобы получить медицинскую помощь по полису ДМС, необходимо позвонить диспетчеру, номер которого указан в договоре.Если не под рукой, то телефон горячей линии можно найти на сайте страховой компании.

Оператору будет нужен номер вашего полиса и номер паспорта.Диспетчер по телефону не только ответит на вопрос, но и запишет вас на прием.Иногда предварительный звонок бывает не нужен: при выдаче полиса вам сразу сообщают клинику, в которой будет происходить медицинское обслуживание. Вам достаточно иметь на руках полис и удостоверяющий личность документ, который вы предъявите в регистратуре.Обслуживание по полису ДМС производится в клиниках, с которыми у страховой компании заключен договор.

Это могут быть как государственные, так и частные клиники.

В муниципальных мед учреждениях многие труднодоступные процедуры будут оплачены за счет страховки и оказаны вам вне очереди.О возможности получить .Вы можете получить дорогостоящую процедуру как бесплатно, по полису ДМС, так и получить денежную компенсацию понесенных расходов на свой счет.Если застрахованное лицо попадает в государственную больницу, с которой у страховой компанией заключен договор, либо данная госпитализация согласована со страховой компанией, то добровольная страховка покрывает стоимость платных обследований,

ОМС и ДМС — основные отличия

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это вид персонального страхования, которое предусматривает получение медицинской помощи в заранее определенных лечебно-профилактических учреждениях по выбранной страховой программе.Объем получаемых медицинских услуг и список медицинских учреждений зависят от доступной страховой программы.Система добровольного медицинского страхования направлена на оказание медицинских услуг в наиболее оптимальные сроки (без очередей) и в необходимом застрахованному лицу объеме.Также, при необходимости, полис ДМС может быть оформлен для покрытия только критических заболеваний, требующих дорогостоящего лечения.Страховая премия оплачивается из средств Страхователя (работодателя, Застрахованного).Обязательное медицинское страхование позволяет гражданину РФ получать бесплатные медицинские услуги в соответствии при возникновении страхового случая (нарушении здоровья).Оплата лечения по полису ОМС осуществляется страховой медицинской организацией, финансируемой фондом обязательного медицинского страхования (Федеральный бюджет).

В соответствии с законом РФ, работодатель обязан ежемесячно осуществлять отчисления в фонд обязательного медицинского страхования.Качество предоставляемых медицинских услуг, как правило, зависит от уровня и специфики работы медицинского учреждения, а покрытие рисков не всегда предусматривает оказание сопутствующих (немедицинских) услуг (оплата проезда до медицинского учреждения, возмещение средств на покупку лекарственных препаратов и т.д.).Полис ОМС можно оформить только для граждан РФ, либо лиц, имеющих вид на жительство в РФ.

ОМС ДМС Какие заболевания покрываются / не покрываются?

Покрывается лечение большинства заболеваний (см. ). Полный список покрываемых заболеваний доступен на этапе выбора страхового плана.

Визит к врачу общей специализации и врачу-специалисту Прием у врача происходит в порядке живой очереди (в некоторых случаях – по предварительной записи). Предоставляется приоритет в обслуживании.

Простые анализы и исследования Покрываются.

Покрываются. Могут действовать ограничения на количество однотипных анализов / исследований в определенный период времени.

Сложные или специализированные анализы / исследования (КТ, МРТ, биопсия и т.д.) Производятся на общих основаниях или за отдельную плату. Ожидание в очереди может длиться несколько месяцев. Осуществляется по предписанию врача.

Если предусмотрено в договоре – производятся бесплатно без необходимости ожидания в очереди. Осуществляется по предписанию врача.

Госпитализация Включена. Включена, если данная опция предусмотрена в договоре страхования.

Условиями договора страхования может быть предусмотрено пребывание в одноместной палате или в палате повышенного комфорта. Скорая помощь Оказывается в соответствии с установленными законом . Пре­дос­тав­ляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования.

Некоторыми страховыми компаниями могут предоставляться собственные кареты скорой помощи с отдельным диспетчерским пультом.

Пять самых полезных прав пациента по полису обязательного медстрахования

Вместе с экспертами мы подготовили памятку, которая поможет сэкономить время, деньги и при этом получить медуслуги высокого качества Поделиться:

Вместе с экспертами мы подготовили памятку, которая поможет вам сэкономить время, деньги.Фото: Алексей БУЛАТОВ Изменить размер текста:AA Несмотря на кризис, в нашей стране растет число граждан, которые платят за медицинские услуги. Последний опрос Лиги пациентов показал, что 48,6%, то есть практически каждый второй раскошеливается за помощь врача или медсестры.

И далеко не всегда потому, что люди уверены — мол, за деньги обследуют и лечат лучше.

«Одно из самых частых нарушений — навязывание платных медицинских услуг вместо бесплатных, которые положены пациенту по полису ОМС»

, — рассказывает эксперт Межрегионального союза медицинских страховщиков Сергей Плехов. На практике это обычно выглядит как альтернатива: либо вы попадете к врачу-специалисту, на УЗИ и т.п. бесплатно, но через несколько недель-месяц, либо — хоть сейчас, но за деньги, через коммерческий отдел.

Рекомендуем прочесть:  Вежливый отказ от вакансии

Но ведь если поликлиника готова принять вас сию минуту платно, значит, у врачей, диагностов и прочих медработников есть свободное время и место! Так что отодвигать «бесплатного» пациента на дальний срок — заведомо необоснованно и незаконно, подчеркивает Сергей Плехов. Специалисты отмечают: за последнее время наше законодательство об ОМС и гарантиях для пациентов не раз менялось, поэтому нередко оказывается, что люди не пользуются своими правами попросту потому, что даже не догадываются о них.

Либо — в целом слышали, но не знают, как добиваться исполнения на практике. Вместе с экспертами мы подготовили памятку, которая поможет вам сэкономить время, деньги и при этом не навредить здоровью, а, наоборот, получить качественные медицинские услуги без задержек, в установленные сроки.

1. Оформить полис, не имея «прописки» — не проблема! Если вы зарегистрированы по месту жительства («прописаны») в одном регионе, а живете в другом, или даже вообще не имеете какой бы то ни было регистрации, то запросто получите полис ОМС. По нынешним правилам достаточно указать в заявлении о выдаче полиса фактическое место жительства.

— Кстати, очень хочется обратиться ко всем, кто привык обслуживаться по ДМС (добровольному медицинскому страхованию) или другим платным схемам.

Не пренебрегайте получением полиса ОМС! — призывают специалисты Межрегионального союза медицинских страховщиков. Как минимум потому, что время от времени большинству людей приходится вызывать Скорую — для себя, детей, других членов семьи. А «03» сейчас финансируется в рамках ОМС. Конечно, при угрозе жизни вам обязаны оказать медпомощь без всяких полисов и даже без паспорта.

Однако, если вы поленились оформить полис ОМС и вашего ФИО не будет в соответствующей базе, то у сотрудников Скорой возникнут сложности с получением оплаты из Фонда ОМС за ваш вызов. Зачем создавать такие трудности на пустом месте врачам которые вам помогают? Тем более, когда сегодня оформление полиса ОМС может занимать 10 — 15 минут — автор этой статьи недавно испытала на себе и подтверждает: да, все происходит очень быстро и легко.

Обслуживание пациентов по омс и дмс

/ / 11.03.2018 107 Views 13.03.2018 13.03.2018 13.03.2018 Стационарная помощь Регламентированная госпитализация выполняется в порядке очередности, которая нередко затягивается до 4 месяцев Госпитализация осуществляется в короткие сроки, потому что очередность отсутствует, в любое время наличие свободных палат Больничные палаты зачастую переполнены, поэтому в них размещены 7- 15 человек В клинические палаты удобны, они комфортабельны и рассчитаны максимум на два человека Медперсонал не стремиться предоставлять обслуживание на высоком уровне в результате низкой заработной платы Выплата заработной платы медперсоналу производится из коммерческих средств, поэтому она высокая и соответственно уровень обслуживания выше в разы Стоит ли дополнительно оформлять ДМС Клиники оснащены современным оборудованием, поэтому обследование и лечение тяжелых видов заболеваний, нередко осложненных в силу кризисных явлений, проводится с применением новейших технологий. Страховая компания Альянс несет перед застрахованными также и финансовую ответственность за качество сервиса и оказанных услуг.

Можно ли заменить лечебное учреждение в течение срока действия полиса? Страховая компания может заменить лечебное учреждение с учетом пожеланий клиента. Но если ЛПУ стоимостью выше, то потребуется доплата.

Какие документы нужны для оформления договора ДМС? Паспорт или документ, удостоверяющий личность. Величина страховой премии и срок ее внесения указывается в договоре страхования и (или) в полисе.

В случае несвоевременной уплаты страховой премии страховка теряет свою силу.

По договорам добровольного медицинского страхования физических лиц страховая премия чаще всего оплачивается единовременно, только в страховой компании РЕСО предусмотрена рассрочка на два платежа. Для юридических лиц страховые компании могут предложить ежеквартальные платежи.

Внимание От чего зависит стоимость полиса ДМС?

Стоимость полиса ДМС зависит: наполнения программы и объема медицинских услуг, уровня лечебных учреждений.

Если полис приобретается физическим лицом, то стоимость зависит от возраста и состояния здоровья, исходя из данных медицинской анкеты.

Если договор ДМС заключается для организации, то стоимость будет зависеть от количества принимаемых на страхование.

Полная стоимость полиса оплачивается работодателем. При этом любое физическое лицо, может получить полис самостоятельно.

Перечень услуг, которые могут оплачиваться полисом, строго индивидуален и зависит от выбранной страховой компании.

Инфо Несмотря на то, что полис ОМС и ДМС существует долгое время, немногие понимают их разницу и преимущества каждого из них. Сравнительный анализ Сравнение ОМС и ДМС Те, кто заботится о своем здоровье, должен знать существенные отличия, преимущества и недостатки полисов ОМС и ДМС.

Тем более, что первый вид полиса проверен годами, а второй является для многих чем-то неизведанным и непонятным. Преимущества полиса ДМС : Современное оказание помощи, без долгого ожидания в очередях.

Отличие ОМС от ДМС и когда стоит оформлять такой полис

Граждане РФ имеют возможность воспользоваться разными видами медицинских страховых программ – обязательной (ОМС) и добровольной (ДМС). Первая предоставляется по умолчанию, а вторая оформляется по желанию страхователя или его работодателя.

В чём же разница между ОМС и ДМС?

Добровольное медстрахование (ДМС) предоставляет застрахованному лицу возможность самостоятельно выбирать условия страховой программы и перечень определённых медучреждений, где будет осуществляться обслуживание.

Это персональная страховка, которая по желанию страхователя может покрывать лишь определённые риски либо охватывать широкий спектр услуг, касающихся лечения, оздоровления и оказания первой помощи.

При желании оформить такую страховку, гражданин вправе самостоятельно выбрать страховую компанию и внести в полис только интересующие его пункты, например, связанные с хроническими недугами. Оплата за страховку осуществляется из личных средств страхователя. Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это одна из социальных программ, направленная на обеспечение граждан бесплатной медицинской и лекарственной помощью.

Она предоставляется за счёт медучреждения и финансируется из бюджета государственных фондов обязательного страхования.

Объем предоставляемых услуг зависит от условий страхования и специфики работы клиники, которая предоставляет врачебную помощь.

В каждом регионе страны есть свои правила, которые могут отличаться в других областях федерации, однако базовый пакет услуг есть у каждого гражданина РФ.

Эта бесплатная страховка даётся всем без исключения и оплачивается из Федерального бюджета за счёт налогов и добровольных взносов.

В федеральном законе № 152-ФЗ «О персональных данных» сказано, что реквизиты полисов ОМС и ДМС являются секретной информацией. отличие омс от дмс представлено в следующей таблице: Сравнительная характеристика двух основных видов страхования №п/п ОМС ДМС 1 Обязательный вид страхования для каждого гражданина РФ Осуществляется на добровольной основе, договор заключается по желанию страхователя 2 Качество оказания медицинских услуг находится далеко не на высшем уровне, так как условия страхования диктуются государственной социальной программой Договор заключается страхователем или его работодателем, которые самостоятельно выбирают комфортные условия и необходимые риски при оформлении полиса, поэтому качество медпомощи гораздо выше 3 Удовлетворение нужд населения при условии, что они не выходят за рамки базовой программы гарантированного обеспечения граждан медицинской и лекарственной помощью Расширенные возможности, позволяющие получить дополнительную медпомощь или оздоровление в профилактических целях помимо обязательной базовой программы страхования 4 Помощь оказывается бесплатно, а средства на её обеспечение предоставляются из территориальных фондов страхования

Права и правила оказания бесплатных медицинских услуг по полису ОМС

ОМС

Многие не представляют, сколько преимуществ дает полис обязательного медицинского страхования (ОМС).

Это важные документы, которые предоставляются по требованию медработника, а он в свою очередь несёт ответственность за неразглашение конфиденциальных данных.
Знать эту информацию нужно обязательно, только в таком случае можно считать себя защищенным и осведомленным при посещении медицинского учреждения.

Права в рамках системы ОМС:

  1. право возмещения ущерба.
  2. право выбора или замены уже выбранной ранее страховой организации;
  3. право выбора врача и ЛПУ;
  4. право защиты персональных данных;

Право на получение бесплатной медицинской помощи Действует на территории РФ в объёме, который установлен базовой программой по ОМС.

Согласно статье 41 Конституции РФ каждый гражданин России имеет право на охрану своего здоровья и на получение медицинской помощи. На сегодняшний день права граждан, которые застрахованы по системе ОМС, определяются в соответствии ФЗ № 326.
Требуется предъявление полиса и паспорта. При невозможности медицинской организацией самостоятельно выполнить все необходимые назначения, будет организовано бесплатное получение такой услуги в другом медицинском учреждении. Любые требования оплатить диагностические исследования или приобрести назначенные врачом для лечения в стационаре лекарственные средства, включённые в программу по ОМС, противозаконны.

Право на выбор или замену страховщика Выбор любой страховой медицинской организации можно осуществить путём подачи заявления в соответствии с установленными правилами.

При выборе следует обратить внимание на надёжность и стабильность страховой компании, а также возможность круглосуточной квалифицированной поддержки сотрудниками этой компании.

Произвести смену страховой медицинской организации можно не позднее первого ноября и не чаще одного раза за календарный год.

Замене подлежит полис ОМС (Памятка), если произошла смена места жительства и там не работает выбранная страховая компания или она прекратила свою деятельность. Право на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения В соответствии с законом гражданин раз в год имеет право на выбор любой медицинской организации из перечня учреждений, которые реализуют программы ОМС, а также лечащего врача. Выбор врача или медицинского учреждения происходит путём личной или через представителя подачи заявления, которое заполняется на имя руководителя медицинского учреждения.

За детей выбор лечащего врача и лечебного учреждения осуществляют их законные представители.

В заявлении на смену врача указывается причина.

Граждане до 14 лет к заявлению прилагают:

  1. свидетельство о рождении заявителя;

Полисы ОМС и ДМС: что выбрать и как пользоваться

Фото: ТАСС/Алексей ПавлишакВсем известно, как получить полис ОМС.

Однако не все осведомлены о нюансах того, как им пользоваться. M24.ru рассказывает об этом, а также о том, как выбрать полис ДМС, и чем он отличается от обязательного медицинского страхования.Полис общего медицинского страхования (ОМС) позволяет пользоваться услугами не только государственных, но и частных клиник.

Для его получения можно обратиться в любую страховую компанию из участвующих в программе ОМС Москвы. Всего таких компаний 11. К ним относятся, например, «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», страховая компания «РОСНО-МС» и .В выбранную организацию нужно подать заявление, предоставить паспорт и СНИЛС, если он есть.

На время оформления полиса выдается срочное свидетельство, которое действительно в течение 30 дней.

Конечно, в поликлинике принимают пациентов, если ни полиса, ни временного свидетельства у них нет. Но только в том случае, если необходима срочная помощь.»Утро»: Клиники «Доктор рядом» примут пациентов по полисам ОМСС полисом или временным свидетельством на руках можно воспользоваться либо услугами поликлиники, которая предназначена пациенту по адресу, либо той, которая ему удобна.

Однако надо помнить, что, выбирая поликлинику, находящуюся рядом с местом жительства или работы, а не ту, к которой он приписан по адресу, пациент может столкнуться с некоторыми неудобствами.

«Надо быть готовым к тому, что вызвать врача на дом уже не получится»

, — предупреждает заместитель директора московского фонда ОМС Юлия Булавская.С полисом ОМС – в частную клиникуПолис ОМС дает также возможность воспользоваться услугами и частных клиник.

Сейчас все больше таких учреждений вступает в программу обязательного медицинского страхования.

Частные клиники, которые участвуют в системе ОМС, работают, как и обычные поликлиники, на основе оплаты по подушевому принципу. Пациент ничего не доплачивает при получении полного спектра услуг.»За последний год количество частных медицинских учреждений, которые присоединились к ОМС, возросло вдвое.

Им это выгодно, так как участие в этой программе, увеличивает поток их пациентов», — рассказал президент Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрий Кузнецов. В частности, к таким учреждениям относятся поликлиники сети «Доктор рядом».

Напомним, что это сеть медицинских учреждений в шаговой доступности, где бесплатно оказывают услуги только врачи общей практики.

Однако с марта 2015 года пять из шестнадцати клиник начнут оказывать услуги по полисам ОМС бесплатно.Однако не стоит забывать, что один полис ОМС дает возможность пользоваться услугами только одной клиники, поэтому снова возникает необходимость выбора – бесплатное обслуживание в госучреждении или платное со скидкой в частной клинике по программе ОМС. Как получить полис ОМС онлайнОт ОМС – к ДМСЕсли же услуги ОМС пациента не устраивают, то можно перейти на добровольное медицинское страхование. Прежде всего следует разобраться, зачем нужно ДМС и что человек хочет получить от системы здравоохранения за свои деньги.

Как объединить ОМС и ДМС?

В Петербурге давно и успешно существует рынок платных медицинских услуг – здесь действует сеть частных медицинских учреждений, развита система добровольного медицинского страхования (ДМС).

В кризис и частные клиники, и занимающиеся ДМС страховые компании окончательно поняли, что система здравоохранения в России в нынешнем виде – существовать не может. И предлагают ее реформировать. Как? С этим вопросом «Город 812» обратился к представителям системы ДМС и частных клиник Петербурга, собрав их за «круглым столом».

Пора что-то менять Понятно, что все участники рынка медицинских услуг преследуют свои цели. Пациент хочет быть здоровым, а если заболел — вылечиться быстро и качественно (что эквивалентно понятию «дорого»). Страховым компаниям тоже выгодно, чтобы население было здорово, а если уж болеет, то лечилось бы быстро, но дешево.

А медицинские учреждения заинтересованы в том, чтобы если уж лечить людей, то посерьезней и подороже.

В этой части интересы клиник и страховщиков, мягко говоря, не совпадают.

Еще в начале года, когда стало ясно, что рынок ДМС сужается, а у клиник сократился поток пациентов, страховые компании и частные клиники вступили в дискуссию о ценах на медицинские услуги (страховщики требовали от частных клиник уменьшить цены, клиники отвечали, что это скажется на качестве лечения) и о том, почему страховщики с задержкой оплачивают счета медицинских учреждений. Обменявшись претензиями, теперь и частные клиники Петербурга и страховые компании пришли к окончательному выводу, что проблема – в системе российского здравоохранения в целом.

И решили, что пора с этой системой что-то делать.

«Сегодня мы хотим обратить внимание власти на глобальные проблемы, существующие в системе здравоохранения, — заявил президент Союза страховщиков Петербурга и Северо-Запада Евгений Дубенский.

— И вносим свои предложения по поводу того, как экономическими методами в процессе реформирования ОМС и ДМС улучшить медицинское обслуживание».

Страховщики – за софинансирование Предложение страховщиков заключается в софинансировании ОМС (обязательное медицинское страхование) и ДМС (добровольное медицинское страхование). Сейчас оплачивать лечение пациента частично из государственного фонда, а частично – за счет полиса ДМС нельзя.

Страховщики аргументируют необходимость таких реформ переменами на рынке ДМС. По данным Федеральной службы страхового надзора (ФССН), за 9 месяцев отношение выплат к страховым премиям в системе ДМС составило 81%. Это значит, что из каждых 100 полученных рублей 81 истрачен на оплату медицинской помощи застрахованным.

«Рынок добровольного медицинского страхования за 9 месяцев этого года упал ориентировочно на 20%, — говорит президент Алексей Кузнецов, генеральный директор СК «Капитал-полис»

. — Основные причины – отсутствие платежеспособного спроса со стороны потребителей (работодателей) и рост цен на оказание медицинской помощи. Что это значит для всего рынка платных медицинских услуг?

Что мы лишаемся тех пациентов, которых полисами ДМС обеспечивал работодатель.

LJ Magazine

11:12 pm — ДМС — опишу эту кухню изнутри.Ну и напоследок, раз уж эта тема встала, давно порывалась написать.

Насчет добровольного медицинского страхования (ДМС), которое должно покрывать это и это и дать вам возможность лечиться в лучших клиниках, в одноместных палатах с телевизором и личным унитазом, и в самых замечательных условиях с самыми современными лекарствами, обследованиями и прочим.Не надо верить в силу ДМС. Вообще. То есть совсем. Если только эта ДМС вам дается бесплатно на работе — ок, пользуйте ее и ходите на профосмотры, делайте нужные анализы и амбулаторные процедуры. Но упаси вас боже покупать ДМС самостоятельно, рассчитывая в случае чего на хорошие условия при госпитализации.

Будете сильно удивлены.Сначала примеры.1. Один мой знакомый доктор, хороший профессионал в своей области, однажды решил, что хватит жить на государственные гроши (а взятки он ни выбивать, ни даже брать не умел), и решил обратиться по объявлению типа «Страховой компании такой-то требуется вот этот специалист.

Зарплата от стольких-то нулей. От вас некислый опыт работы». Компания крупная, ну и пошел.

Проработал он там недолго, потому что нормальному человеку с совестью, все еще любящему людей, довольно сложно постоянно жить с осознанием, каким сволочным делом ты занимаешься. А его обязанности были довольно просты: он должен был ковырять истории болезни пациентов, попавших в больницы по ДМС этой компании, находя возможность, к чему там можно прицепиться. Зачем? Чтоб не оплачивать, естественно.

И чем опытнее будет специалист, тем больше он сможет накопать такого в любой истории болезни.

Зачем вот это обследование? Для него было мало показаний.

Минус 5.000 рублей с больницы, не оплатим. Зачем это лекарство? Нет, показаний к нему нет.

Есть? А что ж они не были прописаны в истории правильно? Вот анализы за тот период? Ха! Анализы анализами, а в истории ничего нет.

Может, вы их потом наклеили. Так что назначение не показано. Минус 1000 рублей со счета. И так далее. На каждую специальность в страховой компании работал доктор с нужным образованием и опытом работы.

Кто больше наковыряет в историях и сэкономит денег страховой, тому плюшка, барабан и премия.И все было бы ок, если б доктора действительно делали бы лишнее, назначали бы ненужное и так далее.

тогда он не воевал бы со своей совестью.

Но нифига — задача была минимизировать выплаты. Любой ценой. Придираясь ко всему, к чему возможно в принципе придраться.2. Из этого примера логично вытекает следующий.

Из моего опыта работы в государственной больнице и из опыта моих коллег. ДМС-больной это больной, впереди которого несется огромный транспарант «Внимание!! К вам пришли ПРОБЛЕМЫ!». Мы не можем назначить больному это и это, сделать эту процедуру и эту, потому что страховая прицепится, деньги не даст, итог по невыплате попадет к начмеду, начмед вызовет и нагнет заведующего, заведующий вызовет и нагнет всех нас.

Поэтому выглядело это все как в сюрреалистичной черной комедии: бесплатному ОМС-ному больному можно назначать больше обследований, чем ДМС-ному.

ОМС-дополняющие технологии: как совместить платежи по обязательному и добровольному медицинскому страхованию

Одна из ключевых целей Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений” – рост ответственности государственных (муниципальных) ЛПУ за свое финансирование, одним из основных каналов которого было и остается , в т.

ч. в рамках добровольного медицинского страхования (далее – ДМС). В свою очередь, прошедший третье чтение в Государственной Думе РФ законопроект “Об обязательном медицинском страховании” (далее – законопроект) предусматривает широкие возможности участия в обязательном медицинском страховании (далее – ОМС) частных лечебных учреждений, для которых в настоящее время основным источником финансирования являются платные медицинские услуги, а также ДМС, прежде всего – персонала предприятий и организаций.При этом в условиях предстоящего в 2011 г. роста налоговой “социальной” нагрузки на работодателей, очевиден их интерес в максимально эффективном использовании страховых взносов по ОМС их работников.

Очевидно, что страховые покрытия ОМС и ДМС (под покрытием понимаются перечень заболеваний и травм, в случае которых оплачивается помощь, объем оплачиваемой помощи и сервис страховщика) могут хорошо дополнять друг друга. Так, покрытие ДМС содержит целый ряд ограничений и нестраховых случаев, но имеет более качественную сервисную составляющую, в рамках которой застрахованный получает услуги по организации медицинской помощи от момента обращения до окончания случая. Кроме того, ДМС в большей степени клиентоориентировано и более удобно для врачей, поскольку не предусматривает жестких стандартов в порядке оказания медицинской помощи, невыполнение которых влечет отказ от ее оплаты – все определяет платежеспособность страхователя.

Более того, страховщики ДМС, будучи гораздо более ориентированы на удовлетворенность клиентов, в случае достаточной рентабельности договора ДМС зачастую готовы оплатить помощь, не входящую в перечень покрываемых страховых случаев, – если эта требуемая помощь желательна для пациента (как правило, достаточно согласования со страховой компанией).

Для ЛПУ также принципиально важен коммерческий характер тарифа ДМС, который позволяет не только гарантированно возмещать все издержки, связанные с оказанием медицинской помощи, но и получать прибыль. Объемы медицинской помощи в рамках ОМС не предусматривают каких-либо существенных ограничений (по сути, они предполагают исчерпывающий объем помощи по подавляющему большинству наиболее распространенных нарушений здоровья), но здесь имеется целый ряд недостатков. Во-первых, в рамках ОМС застрахованный не получает хорошего сервиса, в т.

ч. крайне важных услуг, связанных с организацией медицинской помощи.